【案例介紹】
2025年2月，張某某由其丈夫投保意外傷害保險，保額30萬元。四個月后，張某某干農活摔倒，經醫(yī)院搶救無效死亡。家屬隨后向保險公司索賠。
保險公司調查發(fā)現(xiàn)三點關鍵事實：一是張某某到院時已無生命體征，初步判斷為“猝死”，體表未見明顯外傷。二是張某某投保前已患有肝硬化失代償期、胰腺占位性病變等嚴重疾病，近期還在服用抗癲癇藥物。三是張某某丈夫投保在接受健康詢問時，稱被保險人身體健康，未履行如實告知義務。
據(jù)此，保險公司依據(jù)條款和《保險法》規(guī)定，認定張某某死亡事故不屬于意外險責任范圍，不予賠付并解除合同。
【案例分析】
一、意外傷害的定義
意外傷害保險所稱的“意外傷害”，指外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件為直接且主要原因導致的身體傷害。本案中，被保險人死亡原因為疾病引發(fā)的“猝死”，不屬于意外傷害保險責任范圍。
二、投保人未履行如實告知義務
根據(jù)《保險法》第十六條，投保人應如實告知被保險人的相關情況。本案中，投保人故意隱瞞被保險人患有肝硬化、胰腺占位等重大疾病的事實。該信息直接影響保險人的承保決定，若如實告知，保險公司很可能拒?；蚣淤M承保。因投保人故意不履行告知義務，保險公司有權解除合同并對解除前發(fā)生的保險事故不承擔給付責任。
綜上，保險公司拒賠并解約的決定，事實清楚、依據(jù)充分，符合法律規(guī)定。
【消費風險提示】
為維護自身權益，避免理賠糾紛，提示您注意以下事項：
1. 理解保障范圍：購買意外傷害保險時，請仔細閱讀條款中對“意外傷害”的定義及責任免除內容。需明確，意外傷害保險理賠關鍵在于損害的直接原因是否為外來意外事件，若結果主要由自身疾病導致，通常不屬于保障范圍。
2. 履行告知義務：投保時，對健康狀況、職業(yè)等詢問務必如實回答。故意隱瞞重要事實，可能導致出險后無法獲賠，且保險公司有權解除合同并不退還保費。
3. 看清合同條款：投保前請認真閱讀保險責任、責任免除等關鍵內容，清楚了解產品的保障范圍與除外責任，確保所選產品符合自身需求。
保險是風險管理的有效工具，其功能發(fā)揮依賴于合同雙方的誠信守約。請務必如實告知、明確保障、合規(guī)索賠，讓保險真正成為家庭幸福生活的可靠保障?！ ?/p>
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